07/10/2022

Phiếu đăng ký vắc xin Covid-19

Phiếu đăng ký vắc xin Covid-19

Người dân đã tiêm vắc xin Covid-19 theo phân phối vắc xin tại các tỉnh, thành phố trên cả nước, chúng ta có thể đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 bằng nhiều hình thức khác nhau như đăng ký tại nơi ở theo mẫu đăng ký của Covid – Đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 qua ứng dụng sổ sức khỏe điện tử, đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 trên website.

Hiện các tổ dân phố, hoặc công ty sẽ phát đơn đăng ký vắc xin Covid-19 đến từng người dân và thu gom để chuyển đến cơ quan có thẩm quyền, đánh giá, phân loại nhóm đối tượng tiêm theo quy định. chính quyền. Bạn có thể sử dụng mẫu đơn đăng ký vắc xin Covid-19 theo đường dẫn bên dưới để tải về.

Phiếu đăng ký vắc xin Covid-19 số 1

VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

………… Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

MÀN HÌNH RIÊNG TƯ CHO VACCINATION COVID-19

Họ và tên:………………………………………………………. Nam nữ

Ngày sinh……………….……………………………………………….. ……….

Việc làm:……………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ……………………………………….. ……………………………

Địa chỉ nhà: ……………………………………….. . .Số điện thoại: ……………………………………

1. Bệnh cấp tính hiện tại

Không

đúng

2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ) …………………………………………………….

Không

đúng

3. Tiền sử sốc phản vệ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nào

Không

đúng

4. Tiền sử các lần tiêm chủng khác trong 14 ngày qua

Không

đúng

5. Lịch sử của COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không

đúng

6. Tiền sử điều trị huyết tương từ một bệnh nhân đã khỏi bệnh

See also  Microsoft công bố lộ trình cập nhật tính năng cho Microsoft Edge trong thời gian tới

COVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngày

Không

đúng

7. Tiền sử ức chế miễn dịch, ung thư, cắt lách, sử dụng hiện tại

thuốc ức chế miễn dịch, corticosteroid liều cao (tương đương với hoặc

hơn 2 mg prednisolone / kg / ngày trong ít nhất 7 ngày)

Không

đúng

8. Tiền sử rối loạn đông máu / đông máu hoặc đang dùng thuốc

Chất chống đông

Không

đúng

9. Phụ nữ có thai, đang cho con bú

Không

đúng

10. Dấu hiệu sinh tồn bất thường (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Xung: lần / phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần / phút; SpO2:% (nếu có)

Không

đúng

11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không

đúng

12. Rối loạn tri giác

Không

đúng

Sự kết luận:

Đủ điều kiện để tiêm chủng ngay lập tức (Tất cả KHÔNG có bất thường)

Chống chỉ định tiêm vắc xin cùng loại (Khi có bất thường ở mục 3)

Tiêm chủng chậm (Khi có bất thường ở mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □

Chuyển vắc xin và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ ở mục 2, 10, 11, 12)

Nên chuyển đến …………………………………………………….

Lý do: ………………………………………………………………………………………………

………… ..giờ… ..phút, ngày… .tháng… ..năm 2021

Người sàng lọc

(ký, ghi rõ họ tên)

Phiếu đăng ký vắc xin Covid-19 số 2

MẪU ĐĂNG KÝ CHO COVID-19 VACCINE

1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên người đăng ký tiêm

:……………………Giới tính Nam Nữ

Ngày sinh

: ……………………

Số CMND / CCCD: ……………… .. ………… Mã số BHYT: ………………

See also  ClickUp -Tải xuống ClickUp - thungnhamninhbinh.com

Số điện thoại liên hệ

: ………………… Email: …………………… …

Địa chỉ cư trú hiện tại

: Số nhà / Số căn hộ / Tòa nhà …… .đường….

Tổ dân phố: ……, phường…, quận…. Hà nội

Nghề nghiệp: …………………… Đơn vị công tác …………………… ..

2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ QUAN TRỌNG:

Nơi đăng ký tiêm chủng: …………………… Phường …………………… ..

Thời gian đăng ký tiêm chủng: ……………… / Thời gian (khung giờ) tiêm chủng:… ..

Đăng ký tiêm mũi 2: 1 2

3. KHAI BÁO ĐIỀU KIỆN SỨC KHỎE TRƯỚC KHI NHẬP KHẨU VACCIN CHO COVID-19:

1. Tiền sử sốc phản vệ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng …)

Không

đúng

2. Lịch sử của COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không

đúng

3. Tiền sử các lần tiêm chủng khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)

Không

đúng

4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, đã cắt lách, dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg Prednisolon / kg / ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho nhân viên y tế. để kiểm tra, sàng lọc khi đi tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không

đúng

5. Tiền sử bệnh mãn tính đang diễn ra (Nếu có, loại bệnh …),

(nếu có thì mang đơn thuốc đến điểm tiêm chủng để nhân viên y tế sàng lọc khi đi tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không

đúng

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh ….),

See also  Cách mở tab ẩn danh trên iPhone, cách bật chế độ ẩn danh trên iPhone

(nếu có thì mang đơn thuốc đến điểm tiêm chủng để nhân viên y tế sàng lọc khi đi tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không

đúng

7. Phụ nữ có thai, đang cho con bú

Không

đúng

8. Tuổi: 65 tuổi

Không

đúng

9. Tiền sử rối loạn đông máu / đông cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông máu

Không

đúng

10. Dấu hiệu sinh tồn bất thường (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Xung: lần / phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần / phút; SpO2:% (nếu có)

Không

đúng

11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không

đúng

12. Rối loạn tri giác

Không

đúng

13. Bạn đã được chủng ngừa COVID-19 chưa? (nếu có, số liều đã dùng …… .Vaccine loại ………… ..)

Không

đúng

14. Phản ứng sau lần tiêm vắc xin COVID-19 trước (mô tả rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm)

Không

đúng

Hà Nội, ngày… .tháng… ..năm 2021

Người khai (ký, ghi rõ họ tên) Bạn có thể tải mẫu đơn đăng ký vắc xin Covid-19 theo đường dẫn bên dưới Tải mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin COVID-19